牙冠延长术的临床应用现状

    临床上对于折裂或龋坏达龈下患牙的保留，常采用牙冠延长术。牙冠延长术是口腔临床普遍应用的一种牙周手术，主要用于暴露外伤折裂牙或残根的龈下断端，或改善过短牙冠、露龈微笑等不美观的现象，能够有效保存患牙，改善患牙美观，满足患者治疗时的主观要求。

    1.牙冠延长术的基本原理及适应症

    牙冠延长术（surgical crown lengthening，SCL）是在符合生物学宽度的原理下所采用的一种牙周手术方法，去除一定的牙龈和牙槽骨，降低龈缘的位置，暴露出健康的牙齿结构，以进行下一步的的修复或解决美观问题。生物学宽度最早由Gargiulo等人提出，是指龈沟底至牙槽骨嵴顶的距离基本上是恒定的，约为2mm，包括结合上皮长度0.97mm和牙槽骨嵴顶上方的结缔组织宽度1.07mm。因此牙根断面位于龈下，在行牙冠延长术时，必须去除一定的牙槽骨，以维持生物学宽度。否则，术后一定时期，牙龈将重新生长到术前水平，勉强修复后，牙龈会发生炎症红肿增生等现象，严重会产生牙槽嵴吸收。

    牙冠延长术适用于：①牙折或龋坏达龈下，影响牙体预备、取印模及修复者；②根管侧穿或牙根外吸收在颈1/3处，而该牙尚有保留价值者；③修复体破坏生物学宽度，需重新修复者；④前牙临床冠过短，笑时露龈，需改善美观者。

    2.牙冠延长术的手术类型

    2.1常规牙冠延长术

    常规的牙冠延长术是在牙周翻瓣术的基础上，利用高速涡轮手机的球钻磨改去除骨组织，延长临床牙冠并重建合理的生物学宽度，满足冠修复要求及牙龈稳定和健康。其手术的具体操作过程如下：①牙周基础治疗：口腔卫生宣教，龈上洁治，龈下刮治等；②切口设计：用牙周探针探明断端的部位及范围，再估计术后龈缘的位置，在牙龈上定点作为切口。对于前牙美学区，还应考虑使术后龈缘与邻牙的协调性等问题。患牙附着龈宽度足够时做内斜切口，宽度不够时则需采用根向复位瓣，而邻牙只做沟内切口（手术采用15#刀片做内斜切口和沟内切口）；③翻瓣：采用骨膜剥离器翻起全厚瓣，去除残留的牙龈组织，刮除肉芽，暴露牙齿断面；④修整牙槽骨：用高速涡轮球钻去除部分牙槽骨，断端距牙槽骨嵴顶至少3mm，以满足生物学宽度；⑤根面平整：去除根面上残余的牙周膜纤维，防止术后形成再附着；⑥龈瓣修整，复位及缝合：用手术剪刀修整龈瓣的形态，位置及厚度，复位到牙槽嵴顶处，缝合；⑦牙周塞治：压迫止血，待牙龈形态及位置满意后，再放置牙周保护剂；⑧术后护理：常规使用漱口水和抗生素，1周后拆线等。

    2.2改良牙冠延长术

    对于折裂面达龈下过多的患牙，若行传统的牙冠延长术，去除过多的牙槽骨，有可能造成剩余的牙槽骨高度不足或与临牙严重不协调，导致手术失败。改良牙冠延长术是牙根改形结合少量去骨，通过精细磨改和光滑根面、将龋坏或劈裂部位的牙槽骨骨嵴顶至牙断缘根方3mm处，使断缘向“冠方移动”以重建修复体所需的生物学宽度，尽可能地保留牙周支持骨组织，减少术后牙周组织的退缩。

    其优点为：①在一定程度上扩大常规牙冠延长术的适应证。作为常规牙冠延长术不足的一种弥补，更加尊重生物学特点，不必大量去除牙槽骨，对牙齿的原有形态起到了良好的保护作用，增加复杂残根残冠的保留机会，维护牙列完整；②在相同的折裂条件下，改良牙冠延长术保留的牙周膜面积大于常规牙冠延长术，即改良牙冠延长术较常规法保留了相对多的牙周支持组织，其术牙的远期疗效更佳；③在美学方面，减少了术区与邻牙之间的去骨量，最大限度地减少黑三角现象的发生；④在手术过程中，医生必须细致的进行牙根断面的打磨，并清除周边的肉芽，经过全面的消毒之后，患者发生牙周炎症的可能性将会大幅降低。

    但是唇侧折裂平齐龈缘且舌侧折裂至牙槽嵴顶及其根方的上前牙冠根折并不是改良冠延长术的适应证，故选择改良牙冠延长术的病例要慎重，涉及某些特殊的解剖结构和冠根比等多方面问题的考量。

    2.3正畸牵引+常规牙冠延长术

    对于常规冠延长手术难以达到满意效果的折裂牙，还可先行正畸牵引，再行冠延长。具有保留意义的患牙，若单纯行常规牙冠延长术，需去除较多的牙槽骨，预后美学及疗效不佳；考虑到牙周组织的三维附着力，先通过正畸对患牙进行冠向牵引，实现牙槽骨向牵引方向生长，直至达到冠延长术的适应范围内，固定8～10周后，配合牙冠延长术操作，确保牙龈缘趋于协调美观。首先要考虑是能否进行正畸牵引：①正畸牵引术适用症：根尖发育基本完成，残根无弯曲畸形，牙周和根尖周组织健康，剩余根长大于或等于临床冠长者；牙根折不合并牙槽骨骨折者；②正畸牵引术的禁忌症：牙根过短，牙根病变、畸形牙根、牙根内吸收等。因正畸牵引+常规牙冠延长术的治疗周期较长，适应症较窄，临床应用不广泛，但此方法也是对牙冠延长术适应症的一种补充，需严格把控其适应症。

    2.4美学牙冠延长术

    1975年Ibusuki关注牙龈美学研究，首先提出“牙周生物型（periodontal biotype）”，后来随着人们美学观念的提高，牙冠延长术在前牙区主要用来解决临床牙冠过短、露龈笑、不良修复体边缘破坏生物学宽度等美观相关的问题，逐渐演变为“美学牙冠延长术”。

    美学牙冠延长术的手术过程应贯彻美学理念，手术关键点：①牙龈切口的设计：依据术后龈缘的新位置（笑线的位置）确定，同时应遵循尖牙、侧切牙、切牙牙龈的生理外形，中切牙与尖牙龈缘位于侧切牙龈缘根方1mm；②牙龈乳头：牙冠延长术中需要重点处理的部位，应尽量保存牙龈乳头外形；一般应保证修整后的邻面牙槽嵴顶距邻面触点的距离≤5mm，可有效防止“黑三角”的形成；③附着龈宽度：若附着龈宽度＞3mm，可采用定点切龈法；若附着龈宽度不足（≤3mm），则需要采用根向复位瓣的设计；④骨修整：遵循生物学宽度的要求，依据中切牙、侧切牙、尖牙的龈缘外形，作相应的骨修整。若唇侧骨板较薄或牙龈为薄生物型时，应当考虑减少去骨量；⑤龈瓣复位及修整：龈瓣复位，并对其形态及厚度做出适当的修整，若龈瓣过厚可影响术后龈缘的外形，若龈瓣过薄则可能出现牙龈退缩。

    为满足患者对微笑美观的精确要求，常需要对美学牙冠延长术的效果进行预测和评价。然而术前分析与术中情况受术者主观意愿的影响，由于缺乏标准化的参考指标，术后效果与术前分析可能存在不一致。国内有学者将Chu美学标尺应用牙冠延长术中，取得较为满意的临床疗效和美学效果。Chu美学标尺术前分析通过量化的方式指导术中操作，准确表达与美学相关的牙及槽骨指标，简化了临床操作，提高了术后的可预见性。

    2.5微创牙冠延长术

    牙周翻瓣手术后，常导致牙槽骨不同程度吸收。如何在牙周手术后减少骨流失量，使牙槽骨稳定，也成为衡量牙冠延长手术的标准之一。微创牙周手术主要强调使用最小的手术切口进行操作，要求损伤最小，软组织保存最多，实现伤口小、闭合好、污染少及愈合好的效果，能够满足患者和临床医师在审美区的需求。在临床上，将微创技术与牙冠延长术相结合，主要体现在以下几个方面：

    2.5.1超声骨刀的应用

    牙冠延长术的操作步骤包括牙龈切除、牙槽骨修整和牙龈成形等，而牙槽骨修整则是整个手术的重要环节和关键。传统的手术方法存在术中出血多、手术视野不清晰和术后反应大等缺点。超声骨刀的临床推广和使用，为牙槽骨修整提供了更为便捷和安全的方法。国内学者将超声骨刀应用于牙冠延长术，均认为能获得良好的疗效。

    其优点为：①具有软硬组织识别能力，能选择性切割硬组织，不会破坏到血管和神经组织；②具备冷切割模式，能够冲洗术区，可保证创口温度在38℃以下，创面和切口无升温，最大程度保护组织活性，使骨损失最少；③手术精确程度高，超声骨刀手柄握持力轻，方便操作，减轻了手术难度，从而提高了手术的安全性；④手术区范围小，术区出血少，术中视野清晰，切割创面平滑规则，缩小手术范围，减少手术创伤。因此，将超声骨刀应用于牙冠延长术更安全、精确、微创，减轻术后肿胀和痛苦，提供充足的附着龈宽度和稳定的生物学宽度，较单纯使用高速涡轮球钻更具优势。

    2.5.2水激光的辅助

    其字面上來解释是水和激光的結合，技术上的解释是利用Er．Cr．：YSGG晶体释放出特殊2780nm的激光光源，此固态激光位于红外线区，接近水和羟基磷灰石对红外线的吸收峰值，被水分子吸收结合。此特殊波长的激光可激发水分子而形成“水光动能”的能量及微爆破，使水分子激发成为具有高速动能的状态，以水颗粒为治疗介质，来切割牙体硬组织，软组织及骨组织。

    其主要优点：①作用焦点精确，不会伤及正常组织；②高效切割组织，并不会引起临近组织温度的升高，对牙髓牙周组织无不良影响；③手术伤口小、出血少、杀菌力度大，感染机率低，有利于组织的愈合稳定；④术中无需翻瓣及刮除牙龈及牙槽骨，且术后无需缝合，术后肿胀及疼痛轻，伤口愈合快，成功率相对提高；⑤在去骨的过程中无常规术式涡轮机的噪音，治疗时间短，能有效降低患者心理和身体上所受的刺激，提高舒适度，术后对生活起居及饮食无影响。但在在牙冠延长术中超声骨刀或水激光的应用仅是整个微创技术（从切口设计到缝合）的一部分。有学者在牙冠延长术过程中引用微创的理念：术者头戴放大镜（×4），翻瓣时采用显微牙周手术器械进行保留龈乳头的切口，去骨时采用超声骨刀，缝合时采用5-0可吸收缝线等，术后取得了较为满意的临床效果。

    3.术后修复时机

    众多学者在牙冠延长术的临床应用过程中，对其术后修复时机的把握各不相同。大多数学者认为在术后4～6周，牙龈边缘的位置已基本稳定。而组织学认为，在术后8周软组织才能完全愈合，其外观轮廓等才能相对稳定。但是Ziada等表示包含骨切除的牙冠延长术应该在术后6个月再行永久修复，且有相关文献显示，在术后6周～6个月，牙龈边缘的位置仍然有小于1mm的变化，即在术后6个月才能进行修复。然而在临床上，术后1～2周牙龈的外观已基本正常，创面新生结缔组织连接龈瓣和骨组织，并形成新的结合上皮，但仍较脆弱，结合患者的美观需求，因此普遍认为术后1～2周可先行临时冠修复，术后6周可进行永久修复，而涉及前牙区的美容修复应至少术后2个月才开始。

    牙冠延长术的修复时机与选用的手术方法、牙周组织的厚薄、骨组织去除量等都密切相关。故临床学者应该把握好术后修复时机。过早修复，牙周组织未完全愈合，可能会发生牙龈退缩，牙龈红肿或修复体边缘暴露等问题。过迟修复，影响美观及功能恢复。

    4.术后护理

    刷牙时避开术区牙齿、轻刷余牙的正确刷牙方法。漱口液常规含漱2w，保持口腔卫生。术后24h内仅吃温凉软食，勿用患处咀嚼、勿食刺激性强的食物等，以免刺激创口引发出血的现象；若出现轻微渗血状况属正常现象，可自行消失。根据手术的操作时间及创口状况等多方面因素，72h内可能会出现肿胀等现象，常规服3d消炎药即可缓解；若24h内有疼痛的现象遵医嘱口服止疼片。尽量保持牙周塞治剂完好，如遇短期内脱离，应来院及时复诊；并再次确认患者有无青霉素过敏史。

    5.结语

    牙冠延长术的各种术式均具有良好的治疗效果，但在治疗的过程中，要根据患者的个人情况为其选择适当的治疗方式。笔者认为牙冠延长术在临床应用广泛，但最终的趋势仍然是微创牙冠延长术，一方面符合美观要求，一方面符合当今医疗水平的技术追求。简而言之，微创牙冠延长术可更加符合理想牙冠延长术中高效、舒适及微创的要求。