口腔龈下刮治术后常见并发症及其处理

  牙周炎是由菌斑微生物导致的牙周组织慢性感染性疾病。洁治、龈下刮治和根面平整是扰乱菌斑生物膜的有效办法，是牙周基础治疗的重要组成部分。龈下刮治是利用龈下刮治器械去除位于牙周袋内根面上的牙石、菌斑、病变的牙骨质以及牙周袋内感染的肉芽组织，使根面光滑、平整并具有生物相容性，有利于牙周组织的愈合。龈下刮治术后常见并发症有牙龈出血、牙周脓肿、根面敏感、牙齿松动、发热、颞下颌关节脱位、口唇疱疹以及牙龈软组织损伤等。

    1.牙龈出血

    牙龈出血是龈下刮治术后最多见的并发症，也是牙周科急诊最常见的症状。牙龈出血患者首先要排除高血压、血液系统疾病、女性月经期代偿出血、长期服用抗凝血药物以及肝硬化等全身疾病的影响。患有慢性牙周炎的高血压患者，血压上升易造成炎症部位毛细血管壁破裂，另外高血压状态改变了红细胞、血小板形态，造成微循环功能和凝血功能障碍，可导致牙龈自发出血。这类牙龈出血以中老年人最为多见，多在夜间发病，患者常主诉唾液呈红色、粉红色或咖啡色，或主诉晨起口角或枕巾带血迹。

    与单纯牙周疾病引起的牙龈出血明显不同，血液系统疾病如白血病、血友病、血小板减少性紫癜和恶性贫血等均可引起牙龈出血，且自发性出血较多。问诊患者有外伤后凝血异常缓慢的病史，或皮肤黏膜摩擦后易出现淤血，临床检查见牙龈肿大、色泽苍白时应特别引起注意。牙龈出血可以是血液系统疾病最早出现的症状，血常规检查常提示血液系统疾病的存在。女性月经期间体内抗凝血机制被激活，血小板数目减少，血管脆性增加，导致出血倾向较平时更为明显。心脏瓣膜病、心脏搭桥术后常规服用阿斯匹林、华法林等预防血栓形成药物患者，须定期复查血常规，确认凝血功能无障碍后才可进行复杂的牙周治疗。

    对于伴有全身系统性疾病的牙龈出血患者，牙周科治疗以应急处理为主，有效的止血方法包括出血部位牙周袋内填塞明胶海绵、上牙周塞治剂压迫止血等，必要时可应用止血药物。重度牙周炎患者牙周袋内溃疡面积可达72 cm2，牙周袋内壁肉芽组织多，刮治术后牙周袋内壁残留的尖锐牙石的创伤作用可导致牙龈自发出血。此时，去除残留的尖锐龈下牙石及肉芽组织即可缓解出血症状。

    2.牙周脓肿

    牙周脓肿通常见于：洁治或刮治时，动作粗暴，将牙石碎片及细菌推入牙周袋深部组织；深牙周袋的刮治不彻底，牙周袋浅层牙石被去除，而深部牙石未完全去除，导致牙周袋口紧缩，但牙周袋底炎症向深部结缔组织扩散，当脓液无法向袋内排出时，可形成袋壁软组织内脓肿；单纯全身应用消炎收敛药物，未结合机械法清除菌斑牙石，导致牙周袋口的牙龈反应性收缩，深牙周袋引流不畅，易形成牙周脓肿。这种牙周脓肿应与牙根纵裂、根管或髓室底侧穿、全身系统性疾病（如糖尿病）等导致的牙周脓肿相鉴别。

    牙周脓肿的治疗原则是止痛，防止感染扩散及脓液引流。在脓肿初期脓液尚未形成前，可清除大块牙石，牙周袋内冲洗、上药，必要时可全身给予抗生素或支持疗法。当脓液形成、出现波动时，可根据脓肿部位及表面黏膜厚度，选择从牙周袋内或牙龈表面引流。牙周袋内引流时可用尖探针从袋内壁刺入脓腔，牙龈表面引流可在表面麻醉下，用尖刀片切开脓肿达深部，使脓液充分引流。脓肿切开后生理盐水冲洗脓腔，局部上抗菌防腐药物。切开引流后的数日内应嘱患者含漱0.12%氯己定溶液。对于患牙有浮出感而咬合接触疼痛者，可调磨早接触点，避免咬合接触。

    3.根面敏感

    龈下刮治术后根面敏感通常由以下4个原因造成：（1）刮治后，根面牙石被去除，牙周炎症得到控制，牙龈肿胀减轻，原本被牙石和肿胀的牙龈所占据的根面暴露于口腔环境中；（2）牙根由牙本质及其表层的牙骨质组成，牙骨质在近牙颈部最薄，仅16~50μm，刮治过程中表层感染的牙骨质可能被刮除，术后牙龈退缩导致牙本质直接暴露于口腔环境中；（3）5%~10%的牙颈部缺乏牙骨质覆盖，刮治术后牙龈退缩造成牙本质直接暴露于口腔环境中；（4）过度刮治可造成健康牙骨质的丧失，易导致术后根面敏感。此时，冷热酸甜及机械刺激（如刷牙、剔牙）等均可通过牙本质小管传导至牙髓腔内，产生酸痛不适等敏感症状。这种敏感主要表现为激发性，持续时间短，刺激去除后症状即消失。刮治术后出现的根面敏感持续时间可达2周至1个月不等，敏感程度根据患者个体敏感性、刮治程度以及根面牙骨质覆盖情况而不同。当然不是所有接受刮治治疗的患者都会出现根面敏感。

    在减少局部刺激的前提下，通常敏感症状后期能逐渐消失。对于根面敏感的患牙，要尽量减少局部刺激，避免摄入过冷过热的食物，使用温水刷牙漱口；可使用抗敏感牙膏控制敏感症状；症状明显、影响进食者可用氟化钠糊剂、氟化钠溶液局部涂布，或使用含氟矿化液含漱。另外，Nd∶YAG激光、Er∶YAG激光脱敏已广泛应用于临床，并具有良好的脱敏效果。

    4.牙齿松动

    健康牙齿有一定的水平方向活动度，而垂直方向活动度非常微小，不超过0.02mm，不易被察觉。当由于某些疾病或其他原因造成牙齿活动度大于这个范围时，称作牙齿松动。慢性进展性的牙齿松动多由牙周炎引起，这种松动常伴随咬合无力、咀嚼不适等症状，若炎症未累及牙髓则无自发痛的症状。随着牙周炎症进展，牙槽骨发生缓慢吸收，当牙槽骨吸收超过根长1/2时，牙齿松动度明显增大。后牙有多个牙根包绕，前牙多为单根，当牙槽骨吸收达同等程度时，前牙松动比后牙更加明显。

    牙齿松动加剧的原因主要有以下方面：（1）对于未做过治疗的重度牙周炎患者，松动的牙齿被厚厚的牙石连接在一起，形成类似牙周夹板的作用，掩盖了牙齿松动的问题；牙周治疗后牙石被去除，牙石的“临时夹板”作用消失，患者常主诉患牙松动加剧。（2）刮治的创伤造成牙周膜水肿、充血，使牙齿松动加重。（3）牙周手术引起局部组织充血、水肿，可出现术后患牙松动或松动加剧，这种松动多为暂时性，一般术后几周水肿减轻，牙齿即恢复至原来的松动度。（4）女性激素水平的变化可引起牙齿松动度改变，女性患者在月经期可出现轻度的牙齿松动。由于以上原因造成的牙齿松动度增加，一般不需做任何处理，但要注意维护口腔卫生。

    5.发热

    龈下刮治术后，口腔内细菌可通过牙周袋内壁的溃疡面进入血液循环，形成一过性菌血症（一般不引起症状）。据报道，1/4象限龈下刮治术后即刻约43.3%患者有一过性菌血症形成；24h内全口龈下刮治术后患者约76.9%有菌血症形成。个别患者刮治后出现发热症状，尤其是24h内行全口龈下刮治患者术后第2天出现发热症状者略微增多。随着血液内细菌被免疫细胞清除，全身健康者发热症状能逐步自行缓解。有风湿性心脏病或先天性心脏病病史的患者，菌血症易导致亚急性细菌性心内膜炎，进而加重原有心脏瓣膜病变。这类患者确需龈下刮治时，建议术前24h预防性应用抗生素，术中注意无菌、无痛操作，减少创伤，术后应用抗生素3d。

    糖尿病患者创口愈合缓慢，刮治术后易继发细菌感染。术前空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下可考虑行龈下刮治。术前24h预防性应用抗生素，首剂加倍。接受胰岛素治疗的糖尿病患者，建议刮治在早餐后1~2h进行，首先使用氯己定含漱液含漱，刮治分次、分段、分区进行，并注意预防术后感染。血糖控制不佳者，应暂缓龈下刮治，必要时在糖尿病专科医生指导下接受牙周治疗。龈下刮治术后偶可发生颞下颌关节脱位、口唇疱疹、牙龈软组织损伤等术后并发症，必要时应及时就诊，给予进一步治疗。

    总之，牙周刮治前应首先探明牙周袋的形态和深度、龈下牙石数量和部位，龈下环境探查完善后才能进行刮治；牙周刮治过程中，应选用锐利的器械，尽量提高工作效率；避免粗暴操作，需有稳妥的支点，刮治动作幅度要小，避免滑脱或损伤软组织；牙周刮治术后检查有无牙石碎片残留，彻底冲洗牙周袋，轻压牙周袋软组织使之贴附于牙根面，利于局部止血和牙周组织再生修复。