石家庄白求恩医学院临床护士具备的观察技能

生命体征是体温、脉搏、呼吸及血压的总称。生命体征受大脑皮质控制，它是衡量机体身心状况的可靠指标，正常人生命体征在一定范围内相对恒定，变化很小。而在病理情况下，其变化及其敏感。护理人员掌握生命体征的观察技能与护理是临床护理极为重要的内容之一。

一：体温

(一)正常体温：

口温 36.3～37.2 ( 37.0 )

肛温 36.5～37.7 ( 37.5 )

腋温 36.0～37.0 ( 36.5 )

(二)常见异常：

1. 体温过高 发热程度的划分(以口腔温度为计)

①低热 体温37.3-38℃。

②中等热 体温38.1-39.0℃。

③高热 体温39.1-41.0 ℃

④超高热 41℃体温以上

2.体温过低 临床分级：

轻度 32～35℃;

中度 30～32℃;

重度 <30℃ 瞳孔散大，对光反射消失;

致死温度 23～25℃

(三)测量注意事项：

1.测量体温前后,应清点体温计数量,并检查有无破损。

手工甩表时,不可触及它物,防治撞碎。切忌把体温计放于热水中清洗或放在沸水中煮, 以免引起爆破。

2.精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不合作者,

禁用口腔测温;腋下手术、创伤、炎症、出汗多者、肩关节夹不紧者不宜测腋温;直肠或肛门手术、腹泻、禁忌肛温测量。 心肌梗死者不宜测肛温。

3.婴幼儿、危重者、躁动者应该专人看护。

4.病人如不慎咬碎体温计而吞下汞时 , 应立即清除口腔内玻璃碎屑 , 以免损伤唇、舌、口腔及食管和胃肠道粘膜 , 随后口服蛋清或牛奶 , 使蛋白与汞结合 , 延缓汞的吸收。病情允许者可进食纤维丰富的食物 ( 如韭菜 ), 促进汞的排泄。

5.避免影响体温测量的各种因素。

(1)坐浴或灌肠后 ,应间隔 30 分钟后 , 方可测直肠温度。

(2)刚进食进水或面颊部冷、热敷后, 应间隔 30 分钟后, 方可测口腔温度。

(3)传染病病人应用专用体温计 , 并单独进行清洁、消毒 , 以防交叉感染。

6.新入院病人的体温每日测量体温4次，连续测量三天，三天后正常者改为每天测量2次。

7.手术患者，术前1天8pm测量体温，术后每天测量4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每天测量2次。

二：脉搏

(一)正常值：

成人在安静状态下脉率为60-100次/分，儿童脉率平均约90次/分，老年人平均约55～60次/分。脉率与呼吸的比例是4-5：1。

(二)常见异常

1.脉率异常：

(1).心动过速 成人每分大于100次;

(2).心动过缓 成人每分少于60次;

2.节律异常：

(1)间歇脉 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其中有一较正常延长的间歇。

每个正常搏动后跟一次提早搏动(期前收缩)，称二联律每2个后跟一次提早搏动称三联律。

(2.脉搏短绌 在单位时间内脉率少于心率 。

3.强弱异常：

(1) 洪脉 脉搏强而大

(2)细脉 脉搏弱而小，扪之如细丝

(3)交替脉 强弱交替出现

(4)水冲脉 脉搏骤起骤落，急促而有力

(5)重博脉 正常脉波在其下降期中有一重复上升的脉波，但较第一波低。

(6)奇脉 吸气时脉搏明显减弱或消失。

1. 异常脉搏测1min

2.勿以拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动易与病人的搏动相混淆。

3. 脉搏短绌：以分数式记录，方式为心率/脉率

4.如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。

5..脉搏短绌的患者，按要求测量脉搏，即一名护士测脉搏，另一名护士听心率，同时测量1分钟。

三：呼吸

(一)正常呼吸：

正常成人安静状态下呼吸频率为16——20次/分

1.频率异常

(1)呼吸过速 呼吸频率超过24次/分，也称气促。一般体温每升高1℃，呼吸频率大约增加3 ～ 4次/分。

(2)呼吸过缓 成人呼吸<12次/分

潮式呼吸又称陈-施(Cheyne-Stokes)呼吸 潮式呼吸表现：呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停

(5～30s)后，重复以上的周期性变化，其形态如潮水起伏。潮式呼吸的周期可长达30s至2min

3.声音异常：蝉鸣样呼吸，鼾声呼吸

1.呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。

2.如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等，需稳定后测量。

3.呼吸不规律的患者及婴儿应当测量1分钟。

四：血压

(一). 正常血压

收缩压90～139mmHg(12～18.6 k Pa) 舒张压60～89mmHg(8～12 k Pa)脉压30～40mmHg

(4～5.3 k Pa)

(二)异常血压：

1.高血压：

分级 收缩压(mmHg) 舒张(mmHg)

理想血压 < 120 < 80

正常血压 < 130 < 85

正常高值 130～139 85～89

一级高血压(轻度) 140～159 90～99

亚组：临界高血压 140～149 90～94

二级高血压(中度) 160～179 100～109

三级高血压(重度) ≥180 ≥110

单纯收缩期高血压 > 140 < 90

亚组：临界收缩期高血压 140～149 < 90

2.低血压

血压低于90/60mmHg (12/8KPa)，见于大量失血，休克，急性心衰等。

1.四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。

2.袖带宽窄合适：太窄测得血压值偏高;太宽血压值偏低。

3.袖带松紧以能放入一手指为宜，过紧测得血压偏低，过松测得血压偏高。

4.患者应情绪平静，运动、紧张、吸烟、情绪紧张后应休息30分钟后再。

5.被测肢体与心脏位于同一水平。

6.放气的速度也要适中 ，以每秒下降4mmHg为宜。