附件4
河北省护士注册体检表
姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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照片 |
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出生日期 |
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出生地 |
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婚 否 |
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身份证号 |
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联系电话 |
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工作单位 |
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家族史 |
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既往病史(请如实提供既往病史,隐瞒病史责任自负,在每一项后面打√)
精神病 有□ 无□ 心血管病 有□ 无□
癔病 有□ 无□ 脑血管病 有□ 无□
癫痫病 有□ 无□ 慢性肾炎 有□ 无□
严重神经官能症 有□ 无□ 糖尿病 有□ 无□
吸食、注射毒品史 有□ 无□ 慢性呼吸系统疾病 有□ 无□
传染性疾病 有□ 无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□ 无□
其他疾病 有□ 无□
(上述各项如有,请具体注明)
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内
科 |
血压 |
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心脏及血管 |
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医师意见:
签字: |
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肺及呼吸道 |
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腹部器官 |
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神经及精神 |
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其他 |
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外
科 |
身高 |
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体重 |
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医师意见
签字: |
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皮肤 |
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头、颈 |
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脊柱 |
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四肢 |
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肛门生殖器 |
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其他 |
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眼科 |
裸眼/矫正视力 |
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眼底 |
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医师意见:
签字: |
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色觉 |
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其他 |
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耳鼻喉 |
听力 |
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嗅觉 |
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医师意见:
签字: |
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耳鼻咽喉 |
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其他 |
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心电图检查 |
医师签字: |
胸部X线检查 |
医师签字: |
腹部超声检查 |
医师签字: |
化验结果 |
血常规:
肝功能:
肾功能:
其他:
(必查项目:血常规、肝功能、肾功能) |
体检结果 |
主检医师签字: 体检医院盖章
年 月 日 |
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